65세 이상 백내장 지원 간편화 가속화 추진

1. 정부의 백내장 수술 실손보험금 지급기준 재정비

정부는 백내장 수술과 관련된 실손보험금 지급기준을 재정비하여, 선의의 피해자가 발생하지 않도록 조치를 취하였습니다. 이는 백내장 수술이 과도한 실손보험금 청구로 논란이 된 상황을 해결하기 위한 방안입니다.

2. 백내장 수술 보험금 지급기준의 주요 변경 사항

28일 금융위원회와 금융감독원은 보건당국과 협의하여 백내장 실손보험금 지급기준 정비방안을 마련했다고 발표했습니다. 새로운 기준에 따르면, 만 65세 이상의 고령자, 단초점 렌즈를 사용하는 경우, 종합병원 및 상급종합병원에서 시행된 수술은 의사의 백내장 진단이 확인되면 추가 증빙자료 없이 수술 필요성이 인정됩니다. 이는 과잉진료 및 보험사기 우려가 적은 경우를 대상으로 합니다.

3. 소비자 불편 해소

새로운 지급기준으로 인해 고령자 등 일반적인 수술의 경우, 세극등현미경 검사결과 등 세부 의료기록을 제출하지 않아도 됩니다. 이로 인해 보험금 지급 과정에서 소비자의 불편이 크게 줄어들 것으로 예상됩니다.

4. 배경: 백내장 수술 관련 과잉진료 및 보험사기 이슈

최근 일부 의료기관에서 과잉진료와 보험사기 의심 행위가 확산되면서 백내장 수술 관련 실손보험금 청구가 급증하였고, 이에 대한 사회적 논란이 발생했습니다. 이에 보험회사는 백내장 진단의 적정성을 판단하기 위해 추가 서류를 요구하는 등 지급심사를 강화하였습니다. 이로 인해 보험금이 지연 지급되는 등 소비자의 불편이 증가하였습니다.

5. 입원보험금 지급 기준의 명확화

보험회사는 대법원 판결 이후, 입원치료가 불필요한 경우 통원보험금으로 보상하고 있습니다. 그러나 통원한도를 초과한 치료비를 지출한 소비자를 중심으로 분쟁이 증가하였습니다. 이에 따라 정부는 백내장 수술 시 기저질환, 합병증, 타수술 병행 등의 이유로 입원이 필요할 수 있는 상황을 고려하여, 객관적인 증빙서류를 제출하면 입원보험금이 지급되도록 보상기준을 명확히 할 예정입니다.